'치료 직접 목적'과 '직접 치료 목적'이 무슨 차이... 삼성생명 등 보험사 보험금 미지급 '꼼수'
'치료 직접 목적'과 '직접 치료 목적'이 무슨 차이... 삼성생명 등 보험사 보험금 미지급 '꼼수'
  • 장한지 기자
  • 승인 2019.08.26 18:28
  • 댓글 1
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"보험사들, 요양병원 입원치료 등 암 '직접 치료' 아냐... 보험금 지금 거부"
"보험금 지급 거부 비율·암 보험 영업 이익, 지난 5년간 두 배 이상 급증"

▲유재광 앵커= 오늘(26) 오후 국회에선 암 보험 가입자의 보호방안 모색 국회 토론회가 열렸습니다. ‘LAW 인사이드’ 장한지 기자와 관련 얘기해 보겠습니다.

오늘 어떤 토론회인가요.

▲장한지 기자= 전재수 더불어민주장 의원과 참여연대 공동주최로 열린 토론회입니다. 암 환자들이 보험사에 비해 지식이 부족하고 약자이다 보니 보험금 미지급이나 합의 종용, 조건부 지급 등에 응하는 사례가 많은데 이 같은 보험분쟁에 대한 제도적 개선점을 모색하기 위한 토론회입니다.

▲앵커= 피해사례 발표가 있었다고 하는데 어떤 사례들이 나왔나요.

▲기자= 2017년 2월 서울대 병원에서 유방암 2~3기 진단을 받은 이정자씨 사례를 보면 이씨는 선행 항암치료를 입원해서 4~6개월 정도 먼저 한 후 수술을 하고 이후 방사선 치료를 20회 정도 하게 됐습니다.

단계로 치면 7단계에 걸쳐 항암치료를 마친 뒤 20년 넘게 가입한 신한생명과 삼성생명에 암 입원 보험금을 각각 청구했습니다.

그런데 황당한 게 신한생명은 매달 1천200만원 이내의 금액을 6개월동안 100% 지급한데 반해, 삼성생명은 단 한 푼도 주지 않았습니다.

▲앵커= 이유가 뭔가요.

▲기자= 신한생명의 경우엔 “당연히 받을 권리가 있으므로 지급해 드립니다”라고 보험금을 지급했는데 삼성생명은 “암의 직접치료가 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다”며 주지 않았다는 것이 이씨의 말입니다.

2000년에 삼성생명 암보험에 가입하고 2017년 유방암 진단을 받은 이양이씨 사례도 비슷한데요.  이씨는 암세포 증식을 막기 위해 항암·방사선 표적치료를 시행할 당시 ‘요양병원’에서 입원치료를 받았다고 합니다. 수술 병원 주치의의 권유로 그렇게 한 건데요.

이에 삼성생명은 앞서 언급한 “암 직접치료가 아니라서 지급하지 못한다”며 지급을 거부했다고 합니다.

삼성생명뿐 아니라 위암진단을 받은 박삼재씨도 암 수술 후 암요양병원에서 한달정도 입원하고 이후 항암 약물 치료를 받았는데 박씨가 가입했던 푸르덴셜생명도 “암요양병원에서는 자체적으로 방사선 항암치료를 하지 않기 때문에 약관상 암에 대한 직접적인 치료 목적으로 보기 어렵다”며 보험금을 주지 않았습니다. 

▲앵커= 이게 계속 ‘직접치료’라는 단어가 나오는데 직접치료, 간접치료 이런 구분이 있는 건가요.

▲기자= 보험사에서 이 ‘직접치료’라는 말을 ‘전가의 보도’처럼 쓰긴 하는데 정식 의학용어는 아니라는 게 의료계의 설명입니다. 병원 관계자의 설명을 들어보시죠.

[가천대 길병원 관계자]
“직접치료라는 단어 자체가 광범위하게 쓰일 수 있는 단어 같기는 한데요. 이렇게 그냥 의학적인 용어로 쓰이지는 않거든요. ‘근치’라는 게 근본적인 치료라는 뜻이어서 암을 근본적으로 치료하는 암을 제거한다는 뜻이거든요. 암을 제거하기 위한 치료, 말하자면 수술, 근치적 치료, 수술이라는 뜻이거든요. 이렇게는 하는데 직접치료라는 말은 제가 들어본 적은 없어서...”

▲앵커= 의학용어도 아닌데 보험사는 뭐를 근거로 ‘직접치료네’ ‘아니네’ 하면서 보험금 지급을 거부하는 건가요.

▲기자= 그것은 보험사 약관과 관련돼 있습니다. 2014년 4월 이후 순차적으로 보험사들은 암 입원비 관련 약관을 종전 “암 치료를 직접 목적으로 하는 입원”에서 “암의 직접적인 치료 목적의 입원”으로 변경했습니다.

‘치료 직접 목적’에서 ‘직접 치료 목적’으로 ‘직접’과 ‘치료’의 어순을 바꾸고 ‘직접치료’는 항암치료, 방사선치료, 수술만 해당하고 나머지는 다 ‘간접치료’라며 보험금 지급을 거부하고 있는 겁니다.

“암 치료면 암 치료지 직접치료가 어딨고 간접치료가 어디 있냐. 보험금 지급 거부 구실을 위한 일종의 말장난에 이은 꼼수”라는 게 오늘 토론회 참가자들의 지적입니다.

▲앵커= 보험금 미지급 실태가 통계로 나타나는 게 있나요.

▲기자= 보험사들이 약관을 바꾸기 시작한 2014년 기준 암 보험 가입자는 2천700만명이 넘습니다. 전국 국민 둘 중 하나는 암보험에 가입했다는 얘기인데요.

관련해서 2013년 암 보험 보험료 수입은 4조 2천837억원에서 2017년에는 7조 6천200억원으로 거의 2배 가까이 증가했습니다. 반면 같은 기간 보험금 지급은 2조 178억원에서 2조 6천273억원으로 증가폭이 훨씬 적습니다.

그에 따라 암 보험 영업이익도 같은 기간 2조 2천 659억원에서 약 5조원으로 2배 이상 증가했습니다. 또한 보험사의 암 입원 보험금 부지급 비율은 2013년 2.91%에서 2018년 6월에는 7.2%로 2배 이상 치솟았습니다.

한 마디로 보험료는 받아가고 정작 필요할 땐 변경 약관을 핑계로 보험료 지급을 거부하고 있다는 것이 토론회를 주최한 전재수 의원의 지적입니다.

▲앵커= 이게 소송으로 간 경우가 있을 것 같은데 법원 판결 같은 게 있나요.

▲기자= 2013년 5월 24일 대법원은 요양병원 입원 환자에 대한 보험금 지급 거부 소송 관련 “암치료 후 후유증 완화를 위한 치료에 필요한 것이거나 요양을 위한 것이라고 봄이 상당하다”고 판시했습니다.

요양병원이어서 직접치료가 아니어서 보험금 지급을 거부한 보험사에 패소 판결을 내린 겁니다.

이와 관련 오늘 토론회에 참석한 서치원 변호사는 “암의 치료를 직접목적으로 한 입원은 환자가 그 입원이 항암약물치료를 받기 위해 필수불가결한 것이라면 후유증 완화나 합병증치료도 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에 해당된다”고 설명했습니다.

법원의 전향적 판결에도 환자 입장에서는 거대 보험사를 상대로 소송을 한다는 게 현실적으로 쉽지 않아서 보험사가 일단 지급을 거절부터 하고 보는 관행 아닌 관행이 근절되지 않고 있는 것입니다.

▲앵커= 대책 마련이 필요해 보이는데, 오늘 토론회에선 어떤 대안들이 나왔나요.

▲기자= 먼저 ‘암 치료를 직접목적으로 한 입원’ 판단 주체를  주치의가 하도록 했습니다. 보험사가 임의적으로 직접치료네 마네 할 수 있는 상황을 원천 차단할 수 있도록 보험사 약관 개정 필요하다는 대안이 나왔습니다.

또한 현행 보험분쟁조정위원회 권고가 강제성이 없어서 이에 대한 실효성을 담보할 수 있는 방안이 마련돼야 한다는 말이 나왔습니다. 아무런 이유 없이 반복적으로 권고안 이행을 거부하는 경우 보험사 이름과 실태를 공개하는 방안 등이 대안으로 나왔습니다.

나아가 거래 공정화에 관한 법률을 제정해 보험사에 한참 유리한 기울어진 운동장을 이참에 공평하게 바로 잡아야 한다는 방안 등이 제시됐습니다.

금융위원회가 보험사기 방지 특별법까지 도입하는 노력을 똑같이 보험사가 아닌 가입자들을 위해서도 써달라는 주문했습니다.

▲앵커= 아무쪼록 대책이 마련돼야 할 것 같네요. 잘 들었습니다.

 

장한지 기자 hanji-jang@lawtv.kr


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이혜란 2019-08-27 17:08:41
약관대로 지급하라