"딸들에 폐 안 끼치려고 보험 가입했는데... 이 억울함 어찌해야 할지"
[법률방송뉴스] 유사시 물론 도움이 되겠지만 정말 받고 싶지 않은 게, 받지 않았으면 하는 게 있습니다. 바로 '암 보험금'인데요.
그런데 막상 암에 걸려 암과 사투를 벌이는데 보험사들이 '요양병원 치료비는 안 된다' '뭐는 이래서 안 된다' '뭐는 저래서 안 된다' 이런저런 이유를 들어 암 보험금 지급을 거부하면 어떨까요.
'LAW 투데이' 오늘(10일)은 요양병원 치료비에 대한 보험사들의 암 보험금 지급 거부 얘기해 보겠습니다.
먼저 청와대에 관련 청원이 올라와 있는데 이 내용부터 전해드리겠습니다. 청원인의 말을 장한지 기자가 직접 들어봤습니다.
[리포트]
'저희 엄마는 말기 암 환자입니다'라는 제목으로 지난 3일 청와대 홈페이지에 올라온 청원입니다.
청원인에 따르면, 시장에서 과일을 팔아 세 딸을 대학까지 가르친 청원인의 어머니는 지난 2015년 3기 직장암 판정을 받습니다.
청천벽력 같은 3기 직장암 판정.
이미 인근 림프절까지 전이가 된 상태로, 고된 항암 치료에도 불구하고 2017년 암은 간과 폐까지 전이됐습니다.
그래도 포기하지 않고 항암치료를 거듭한 끝에 천만다행으로 간 절제 수술을 하고 지금은 '젤로다'라는 항암제를 투약받고 있습니다.
세브란스병원에선 퇴원했지만, 항암치료 부작용으로 일상생활이 불가능해 청원인의 어머니는 현재 요양병원에 입원해 있는 상태입니다.
그나마 다행인 건 청원인의 어머니가 "딸들에게 폐 안 끼치겠다"며 가입해 놓은 암 보험이 있었다는 것입니다.
그런데 얼마 전 보험사인 KDB생명보험 측에서 "요양병원 치료비 보험금 지급이 거절됐다"는 날벼락 같은 소식이 전해집니다.
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"나중에 제가 엄마 스트레스 받으니까 저를 통해서 연락해달라고 했는데 거기서 또 안 된다고 엄마에게 연락을 하셨나 봐요. 엄마가 또 저에게 전화를 주신 것이죠. 제가 또 말씀을 드렸더니..."
청원인에 따르면, 보험사 측은 처음엔 요양병원에서 항암치료로 처치하고 있는 '젤로다'가 직접적인 항암 치료제가 아니라는 이유로 보험금 지급을 거부했다고 합니다.
청원인과의 통화에서도 보험사 측 손해사정사는 젤로다는 직접적인 항암치료제가 아니라고 말합니다.
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인-KDB생명보험 손해사정사]
"(젤로다 먹고 있잖아요. 젤로다 항암제에요, 선생님.) 항암제로 분류는 돼 있는데 이게 암 수술 후 보조요법, 재발방지를 위한 목적으로 처방이 되는 약이고 직접적인 치료목적에 해당하지 않아서..."
"젤로다로 항암을 한 게 어제오늘의 일도 아니고 젤로다가 무슨 직접적인 항암 치료제가 아니라고 하는가. 그게 무슨 말이냐"고 따지자,
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"이것이 무슨 말씀이신지 전이가 돼서 처음에 처음부터 저희가 먹었던 약이 젤로다이고요. 그게 간접적으로 보조를 한 게 아니라 약을 계속 드셔야 한다고 하셔서 엄마가 손발이 걸음을 못 걸으시는데도 저희가 항암 약을 못 끊고 있어요. 이게 무슨..."
보험사 측은 대법원 판례에 나온 다른 항암제를 언급하며 계속해서 젤로다까지 직접적인 항암 치료제는 아니라는 취지로 말합니다.
[KDB생명보험 손해사정사]
"현재 판례가 그런 부분에 대해서 드셨던 약이 젤로다뿐만 아니고 암노바, 헬릭소 등 몇 가지 항암제가 있어요. 그런데 그 약들이 암에 대한 직접적인 치료로 볼 수 없다고 판례들이 나온 게 있는데 대법원 판례는 아직까지 그 약들이 인정이 안 되는 부분 때문에 그렇고..."
청원인이 KDB생명보험 본사에 다시 전화를 걸어 "젤로다가 직접적인 항암 치료제가 아니면 뭐가 항암 치료제냐"고 거듭 항의하자 보험사 측은 "의료기관에 자문을 구하고 있다"며 한발 물러섰다고 합니다.
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"가서 보시고 그냥 외부업체 하시지 마시고 가서 보시라고 지금 엄마 상황 보시면 선생님도 이렇게 말씀 못하신다고 했더니 따님 말씀만 들으면 당연히 지급돼야 하는 부분이지만 이런 절차에 있어서 의료자문을 해야지 객관적으로 봐야 한다는 거예요."
법률방송이 입수한 KDB생명보험이 중앙대병원에 요청한 의료자문에 대한 회신입니다.
회신은 청원인의 어머니에 대해 "전신의 모든 장기에서 전이암의 발현 가능성이 있는, 잔여 암이 남아 있을 가능성이 있는 상태로 고식적 항암 화학치료가 필요한 환자"라고 적고 있습니다.
그러면서 청원인의 어머니가 투약 중인 젤로다에 대해 "2018년 1월 8일부터 젤로다를 시행하기 시작해 현재까지 시행하고 있다"며 "젤로다는 암에 대한 직접적인 치료 목적으로 시행되는 항암 화학치료 약제"라고 명시하고 있습니다.
젤로다는 직접적인 항암 치료제가 아니라는 KDB생명보험 손해사정사의 말과는 180도 다른 회신입니다.
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"우리 엄마는 첫 번째부터 이것을 항암으로 적용했었고 지금 이것 때문에 너무 힘들어하고 계시는데 이게 항암제가 아니면 어떻게 된 것이냐. 그래서 저는 그게 너무 억울해서..."
그런데 젤로다가 직접적인 암 치료제가 맞다는 자신들이 구한 의료자문에 대한 중앙대병원의 회신에도 불구하고 KDB생명보험의 대응은 또 예상을 크게 빗나갔습니다.
당연히 보험금을 주겠거니 했는데, 이번에는 요양병원 치료 자체를 문제 삼아 보험금 지급을 다시 거부하고 나선 겁니다.
이에 청원인은 "저희 엄마의 경우까지 보험금 지급을 거부한다면 대체 누가 어떤 경우에 암 보험금을 받을 수 있는 건지 모르겠다"며 "이 억울함을 어찌해야 할지 모르겠다"고 청와대 국민청원 게시판에 호소하기에 이른 겁니다.
"엄마는 보험이 있어서 너무 다행이라고 하셨는데, 이런 상황을 다 알고도 보험료를 납입하는 사람이 있을지 모르겠다"는 것이 청원인의 하소연입니다.
[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"결론적으로 이게 지금 선택적 필수적 치료가 아니라 요양병원에서 치료는 다 선택적 치료라고 나와 있어서 그 결과에 그렇게 해서 더 이상 지급이 안 된다는 식으로 말씀을 하시는 거죠. 지금뿐만 아니라 여기에서 그렇게 얘기를 해서 너무 화가 나서 그렇게 올린 것이었거든요."
이와 관련 KDB생명보험 관계자는 법률방송과의 통화에서 "보험금 지급 거부는 젤로다의 문제가 아니"라며 "요양병원에서 직접적인 치료가 있었느냐, 없었느냐 여부가 쟁점"이라고 선을 그었습니다.
애초 젤로다가 직접적인 항암 치료제가 아니어서 보험금을 지급할 수 없다던 말과는 달리, 지급 거부는 젤로다의 문제가 아니라고 말을 바꾼 겁니다.
이 관계자는 그러면서 "젤로다는 해당 요양병원이 아니라 상급병원에서 처방받은 내용으로 요양병원에서 직접적인 처방 치료가 없어서 보험금 부지급 결정을 한 것"이라고 말했습니다.
이 관계자는 "추가조사를 더 해보겠지만 보험금 부지급 결론이 달라지진 않을 것"이라고 덧붙였습니다.
[KDB생명보험 관계자]
"일단 저희 쪽에서 말씀드린 게 최종 결정 내용이에요. 요양병원에서의 직접적인 암 치료가 없었기 때문에 부지급이 된 것은 사실이고 달라지진 않을 것 같아요."
청원인은 요양병원 치료비 보험금을 지급할 수 없다는 보험사 결정에 불복해 현재 금융감독원에 민원을 제기해 놓은 상태입니다.
법률방송 장한지입니다.
