지난해 손보사 보험금 지급 거절 10만 건당 1천650건... 전년 비 2배 이상 급증
'치료를 직접적인 목적으로 하는'... 이런 모호한 약관을 이해하겠는가
보험은 우리의 삶에서 발생할 수 있는 여러 가지 위험에 대비하기 위한 목적으로, 동일한 위험에 처해있는 다수인이 위험공동체를 구성하고 일정 규모의 기금을 마련하여, 불확정한 사고를 당한 자에게 원상회복에 필요한 금원을 지급함으로써 경제생활의 안정을 도모하기 위한 목적으로 만들어진 제도이다.
그러나 보험사들이 경영 악화 등을 이유로 보험금을 지급 거절하거나 삭감하는 일들이 다수 발생하면서, 그로 인한 문제가 지속적으로 제기되었다.
금융감독원에 따르면 2011년부터 2014년까지 보험사가 보험금을 지급 거절한 건은 총 34만 건으로 하루 평균 200여 건에 해당하며, 이로 인한 총 소송가액은 466억원에 이른다.
또한 금융소비자연맹의 2016년 손해보험사 보험금 지급 현황조사에 따르면 손해보험사가 보험금 지급 청구를 거절한 건은 10만 건당 평균 1천650 건으로 전년도보다 2배 이상 급증하였다.
보험사들은 보험금 지급 거절 사유로 보험계약자의 고지의무 위반, 면책 사유, 약관 보장범위 미해당 등을 들고 있다. 이와 같은 사항은 보험계약의 체결 여부를 결정하는 매우 중요한 사항임에도 불구하고 보험사들은 각 보험소비자들과 보험계약을 체결할 때 이와 같은 사항을 별도로 설명하지 않는 경우가 많다.
더욱이 최근에는 보험사들이 암, 뇌출혈 등 특정 질환에 있어 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 및 수술’에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하고 있어, 이에 관한 법적 분쟁이 다수 발생하고 있다.
그러나 보험소비자들은 보험계약을 체결할 당시 자신들에게 특정 질병이 발생하였다 하더라도 약관의 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 및 수술’에 해당하지 않을 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있다는 사실은 전혀 설명받지 못한 채, 추후 보험계약상 명시된 질병이 발생할 경우 위험을 담보할 수 있을 것이라는 기대만을 가지고 보험계약을 체결하고 고액의 보험금을 납부하여 왔다.
그럼에도 불구하고 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 및 수술’에 해당되지 않는다는 보험사의 판단에 따라 보험금을 지급받지 못하여 경제적∙정신적으로 심히 곤궁한 상태에 빠지게 되는 경우가 많다.
그러나 ‘치료를 직접적인 목적으로 하는’과 같은 약관 내용은 계약자가 보험금을 수령할 수 있을지 여부에 관한 매우 중요한 사항일 뿐만 아니라, 그 의미가 모호하여 일반인이 보험계약 체결 당시 이를 이해하기란 매우 어려운 일이다.
이와 같은 상황에도 불구하고 보험사는 보험계약 체결 당시 해당 약관에 관한 어떠한 설명도 하지 않은 채 보험소비자로 하여금 향후 보험금을 지급받을 수 있을 것이라는 기대를 갖게 함으로써 보험계약을 체결하도록 하였으므로, 해당 약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 보험사는 보험금을 지급할 책임이 있다고 보아야 할 것이다. / 전별 <법률사무소 동일 대표변호사·한국법조인협회 공익인권센터 법제위원장>