"보험사, 소송부담 없어 요양병원 암 보험금 일단 지급 거부"... 법원 판결은
"보험사, 소송부담 없어 요양병원 암 보험금 일단 지급 거부"... 법원 판결은
  • 유재광 기자, 남승한 변호사
  • 승인 2020.08.10 18:40
  • 댓글 2
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요양병원 경우에도 구체적 사안 판단해 보험금 지급 인정 경향
"보험사 관행 제동 필요... 소송에 적극적으로 임해야 구제 기회"

▲유재광 앵커= 요양병원 입원치료 암 보험금 지급 거부 얘기 더 해보겠습니다. '남승한 변호사의 시사법률'입니다. 청와대 청원 내용부터 다시 간략히 정리해 볼까요.

▲남승한 변호사= 네. 직장암 3기인 분입니다. 간과 폐로 전이돼서 '폴피리'라는 항암을 24회 실시했는데요. 간 절제 수술을 받고 '젤로다'라는 항암제를 1년 반째 투약 중입니다.

항암하면 부작용이 굉장히 심해서 손발에 껍질이 다 벗겨지고 일상생활을 영위할 수 없어서 요양병원에서 입원해서 2주간 젤로다 복용하고 1주 휴약하는 이런 사이클로 하고 있는데요.

보험회사인 KDB생명에서 요양병원에 치료 보험금 지급을 거부한 것입니다. 보험사의 횡포라는 것이 청원인의 주장입니다.

▲앵커= 보험사의 보험금 지급 거부 사유가 어떻게 되나요.

▲남승한 변호사= 아까 말씀드린 젤로다가 문제인데요. 처음에는 "이 요양병원에서 투여하는 '젤로다'라는 약이 직접적인 항암치료제가 아니다. 그래서 보험금을 지급할 수 없다"는 것이었습니다.

"기력이 좋은 보약을 먹으면 암 환자 몸에는 좋지만 이게 보험금으로 줄 수 있는 치료는 아니다" 이런 취지랑 비슷한 겁니다.

그런데 중앙대병원 자문결과, 이 '젤로다가 직접적인 치료목적으로 시행되는 항암치료제다' 이런 결과가 나왔습니다.

그랬더니 이번에는 "요양병원에서의 치료가 필수적인 치료가 아니다. 선택적인 치료에 해당하기 때문에 보험금 지급을 거부한다"고 하는 상황이다 보니, 어찌됐건 거부하려고 하는 것 아니냐는 게 청원인의 호소입니다.

▲앵커= 이렇게 요양병원에서 치료 받는 것은 원래 보험금 지급 대상이 아닌 건가요.

▲남승한 변호사= 이와 관련해서 2008년 대법원 판례가 하나 있긴 합니다. 당시 대법원이 암노바, 헬릭소 이런 항암요법 관련해서 '환자 면역력 강화를 통한 대체항암요법이다'라고 얘기 했습니다.

"항암 효능이 입증된 바는 아직 없고 투여만으로 암치료에 직접 치료목적은 아니다. 그래서 투여를 위해서 반드시 입원이 필요한 것도 아니다"라고 판시를 했거든요. 2013년에도 비슷한 판결이 있긴 했습니다. 보조적 치료 경우엔 암 보험금 지급이 거부될 수 있다는 건데요.  

그런 뒤에 금감원에서 2015년에 암이나 암치료, 그로 인해서 발생한 후유증을 완화하거나 합병증 치료목적 이런 경우에는 암 입원비가 지급이 안 될 수도 있다는 취지로 안내하는 보도라죠를 낸 바 있습니다.

그러면서 금감원은 이 2008년 대법원 판례를 언급했습니다. 그 뒤에 보험사들은 2008년 대법원 판례와 2015년 금감원의 보도자료를 근거로 해서 보험금 지급을 거부하고 있는 사례가 많습니다.

▲앵커= 대법원 판례가 그렇다고 하면, 화나고 억울하긴 해도 어쩔 수 없는 면이 있는 것 아닌가요.

▲남승한 변호사= 네. 대법원 판례가 그렇긴 합니다만 몇 년 사이에는 보험 계약자들의 주장을 법원이 조금씩 받아들이기 시작해서 법원 판결이 조금씩 바뀌고 있는 상황인 것 같습니다.

구체적인 사안에 따라서 이게 과연 치료목적이냐 요양목적이냐 또는 치료와 직접 관련이 없냐 이런 것들을 판단하기 시작했는데, 보험사들은 계약자들에게 불리하게 한 아까 2008년, 2013년, 금감원 보도자료만 들어서 무조건으로 보험금 지급을 거부하고, 그러고 나면 소송해서 받아가라는 식으로 나와서 문제가 있거든요. 그러다보니 '소송에서 받아라' 이런 식으로 대응하는 그런 점에서 비난이 좀 많습니다. 

▲앵커= 전향적으로 판결한 관련 판례가 어떤 게 있나요.

▲남승한 변호사= 2016년 다2364호 판결인데요. 이 때 대법원은 상고 기각을 했는데, 보험사가 지고 온 사건을 기각했는데 '심리불속행'이라고 해서 특별히 상고이유가 되지 않는 경우에 심리하지 않고 이유를 기재하지 않고 상고를 기각해 버렸습니다.

심리불속행으로 기각해서 대법원이 직접적으로 뭐라고 언급 한 것은 없지만 고등법원 판결에서는 그 전과 달리 일정 부분에 대해선 치료목적이라고 인정한 것이 있었습니다.

1심, 2심에서 어느 정도 치료목적이라고 인정했고 그 점에서 대법원이 그 주장을 그대로 인정하고 보험사의 상고를 기각한 것이었습니다.

▲앵커= 보험금을 지급하라는 판결이었나 보네요.

▲남승한 변호사= 네, 그렇습니다. 

▲앵커= 이게 보험사가 이런저런 이유로 보험금 지급 거부하면 이거 어떻게 해야 되나요.

▲남승한 변호사= 이제 보험사가 지급을 거부하는 경우에 먼저 보험금 지급을 계속 요구하면 보험사가 먼저 보험금 채무가 부존재한다면서 소송을 하는 사례도 있고요. '채무부존재 소송'이라고 해서 보험사가 원고가 되고 보험가입자가 피고가 되겠죠.

또는 아예 보험금을 지급해달라는 소송을 적극적으로 제기하기도 합니다. 원고가 보험계약자나 가입자가 되고 피고가 보험회사가 되겠죠.

결과적으로는 서울고법, 고등법원 판결에서 얘기한 것처럼 이게 암 치료에 직접 필요한 것인가 아닌가를 주로 다퉈야 됩니다.

고등법원 판결에서 아까 인정한 것은 치료하다보면 항암치료제 또는 화학요법제가 암세포만 공격하는 게 아니라 정상세포까지 공격하고 그러다보니 구토도 나고 머리도 다 빠지고 외에도 신체적으로 약해집니다.

치료를 견디지 못하니까 일정기간 체력을 보충하고 다시 항암치료 하고 이런 식으로 몇 회 이렇게 하는데 그 중간에 체력보충을 위한 기간, 이것이 치료에 필요하다는 게 우리 고등법원의 판결이었거든요. 

이런 것을 보면 우리 판례가 점점 치료에 필요한지 여부에 대해서 구체적이고 적극적으로 판단하고 있다는 겁니다. 그런 점을 감안해서 적극적으로 소송을 내거나 아니면 소송이 들어왔을 때 적극적으로 대처해야 하는데요.

보험회사에선 일단 소송을 하는 게 크게 손해가 아닌 점 때문에 소송으로 유도하는 경향이 좀 있는데 이것은 좀 금감원이 됐든 어디가 됐든 적극적으로 바꿔나가야 하는 것이 아닌가 하는 생각이 듭니다.

▲앵커= 말씀하신 대로 일단 지급 거부하고 '소송 하려면 해봐라'하는 것, 어떻게 해야 하나요.

▲남승한 변호사= 그렇게 나오는 상황에서는 사실은 소송하는 수밖에는 없습니다. 소송을 할 때 보험사는 법인이고 회사고 하니까 소송비용 등도 감당할 만 한데, 개인은 당장 치료비도 없다는 점 이런 점 때문에 소송비용 감당도 어렵다 보니 소송을 주저하기 마련입니다.

그렇기 때문에 보험사가 직접 먼저 소송을 내지도 않고 오히려 계약자가 원고가 돼서 보험금 지급 소송을 내야 되는 이런 사례 같은 경우는 더 힘들어질 수밖에 없는 데 그럼에도 불구하고 소송을 내시라고 밖에 내야만 구제여부를 그나마 법원에서 판단할 기회를 받게 된다는 점이 상당히 아쉽기는 하지만 조금 어쩔 수 없는 것 같습니다.

▲앵커= 이것도 일종의 갑질인 것 같은데 구조적으로 제약할 수 있는 방법 같은 걸 좀 마련해야 할 것 같네요. 오늘 잘 들었습니다.

 

유재광 기자, 남승한 변호사 jaegoang-yu@lawtv.kr



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김민절 2020-08-10 22:45:30
생명보험사들 손해보험사 보다 악질입니다. 고객들이 소송 비용 및 법을 모르는걸 이용해서 돈지급하지 않고 민원받아도 눈하나 까딱안합니다.

강성옥 2020-08-10 19:34:19
KDB 생명 정말 너무 합니다.
이런식으로 보험금 지급을 자꾸 미루고 안하면
누가 가입하려고 할까요
금융감독원에서 감시 좀 해주세요
제발요.
억울한 사람들 없게 해 주세요.