'젤로다' 항암 직접치료제 맞다는데... 보험금 지급 거부 KDB생명보험의 말 바꾸기
'젤로다' 항암 직접치료제 맞다는데... 보험금 지급 거부 KDB생명보험의 말 바꾸기
  • 장한지 기자
  • 승인 2020.08.10 18:48
  • 댓글 1
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KDB생명보험 "'젤로다'는 항암 직접치료제 아니다"... 보험금 지급 거부
"항암 직접치료제 맞다"는 한양대병원 회신 나오자 "젤로다 문제 아냐"
금감원 '요양병원 암 보험금 지급' 권고에도 보험사들 '일단 거부' 관행

[법률방송뉴스] 대학병원이나 일반 병원이 아닌 요양병원에서 암 치료를 받는다는 이유로 암 보험금 지급을 거부하고 있는 사례, 앞서 전해드렸는데요.

보험금을 주지 않겠다는 보험사 결정에 반발해 환자 보호자는 청와대 홈페이지에 보험사의 행태를 비판하는 청원글을 올리는 한편, 금융감독원에 민원도 제기해 놓은 상태입니다. 어떻게 될지 짚어봤습니다.

계속해서 장한지 기자의 리포트 보시겠습니다. 

[리포트]

청원인의 어머니는 현재 말기 암 상태로 요양병원에서 '젤로다'라는 항암제를 투약받고 있는 상태입니다.

KDB생명보험은 하지만 처음엔 젤로다가 직접적인 항암 치료제가 아니라는 이유로, 다음엔 요양병원에서 직접 치료 행위가 없었다는 이유로 보험금 지급을 거부했습니다.

일단 젤로다 자체는 보험사 측의 의료자문 회신에 의하더라도 직접적인 항암치료로 판정이 난 상태입니다.

[암 보험금 미지급 청와대 국민청원 청원인]
"엄마는 약을 끊고 싶다고 하시는데 저 혼자 가서 면담해서 물어보면 '이 약을 안 먹으면 더 이상 아무것도 못 하고 그냥 지켜만 봐야 하는 상황에서 안 좋아질 수가 있는데 그렇게 하시겠냐'고 해서, 돌아가시게 둘 수는 없으니까 너무 힘들어하시지만 그래도 하자고 이렇게 해서 하고 있는..."

이와 관련 현직 손해사정사는 보험사 측에서 의료자문을 구했는데 보험사가 원하지 않는 결과가 나온 것 자체가 어떻게 보면 이례적이라고 말합니다.

[박창준 손해사정사]
"보통 의료자문 가잖아요. 그러면 거의 고객에게 유리하게 안 나와요. 암 보험이 됐든 고객님들이 사망사고가 됐든 아니면 장애를 청구한다는 장애보험금이 됐든 의료자문 하는 의사분들이 다 보험사 측 쪽 의견으로 많이 결과가 나오거든요."

그럼에도 KDB생명보험이 의료자문을 의뢰한 중앙대병원에서 '젤로다가 직접적인 치료 목적 항암치료제가 맞다'는 회신을 했다면 보험사가 보험금을 지급하는 게 원칙적으로 맞다고 말합니다.

[박창준 손해사정사]
"보험회사에서 의뢰하는 의료자문이 객관적이지는 않다는 게 여론이거든요, 실제로. 그럼 보험사 쪽으로 조금 치중돼 있다는 게 많은데 그럼에도 불구하고 지금 이 사안 같은 경우에는 직접적인 치료가 맞다는 내용으로 나왔다고 하면 이것은 보험회사가 (보험금을) 줘야 하는 게 맞거든요.  사실 줘야하는 것이 맞는데 억울하시겠네요, 사실."

박창준 손해사정사는 그러면서 젤로다를 처방한 게 요양병원이 아닌 대학병원이어서 요양병원에서 직접치료가 없었고, 따라서 보험금을 줄 수 없다는 KDB생명보험 해명도 어불성설이라고 일축합니다.

"보험금을 주지 않을 이유를 만들어 내려는 핑계에 불과하다"는 것이 박창준 손해사정사의 지적입니다.

[박창준 손해사정사]
"약 자체는 젤로다는 요양병원에서 젤로다가 처방을 내린다는 얘기는 제가 못 들어봐서 약은 상급병원에 있는 의사가 처방해주고 거기 근처에 있는 약국에서 약 받아서 먹기만 요양병원에서 하는 거 같거든요. (보험금을) 안 주는 근거를 마련하려고 했는데 오히려 자기들이 발목 잡힌 꼴이거든요, 사실 이게..."

이에 환자 보호자는 청와대 홈페이지에 억울함을 호소하는 청원을 올리는 한편, 금감원에 민원도 제기해 놓은 상태입니다.

하지만 그럼에도 보험사가 기존의 보험금 부지급 태도를 적극적으로 바꾸거나, 상황이 일순 좋아질 가능성은 사실상 희박합니다.

[전창훈 변호사 / 법무법인 진성]
"금감원 민원 절차가 그렇게 실효성 있게 움직이지 않아요. 보통 금감원 민원 조사관들이 직접조사를 하는 게 아니라 대게 이러이러한 민원 접수가 됐으니까 보험회사에서 조사해보거나 알아보고 그 사실을 가르쳐달라, 결과에 대해서 알려 달라, 이런 식으로 처리가 되기 때문에 사실 비슷한 결과가 반복되는..."

민원인이 보험금 부지급의 부당함을 증명해 금감원이 보험사에 '보험금을 지급하라'는 권고 결정을 내려도 보험사가 반드시 이를 따를 의무는 없습니다.

[전창훈 변호사 / 법무법인 진성]
"금감원에서 실질적으로 지급 권고가 나온다고 하더라도 거기에 반드시 응해서 보험사가 지급을 해야 하는 의무는 없으니까 실질적으로 거부하는 경우도 왕왕 있어요. 그래서 그렇게 안 되는 경우에는 결국 소송밖에 없는 것이죠."

금감원은 지난해 △말기 암 환자 △종합병원 항암치료 병행 환자 △암 수술 직후 환자 등 조건 가운데 하나에 포함되면 요양병원 입원 환자도 입원비 지급을 권고한 바 있습니다.

금감원 권고에도 하지만 보험사들은 요양병원의 경우 일단 암 보험금 지급을 거부하는 경우가 많아 민원이 자주 발생하고 있습니다.

[전창훈 변호사 / 법무법인 진성]
"금감원 권고사항이라고 해서 이것을 반드시 따르지 않고요. 따르지 않고 사실 이것을 인정하기 시작하면 본인(보험사)들의 보험금 지급이 아마 봇물 터지듯 터질 거예요, 아마..."

지난해 10월 당시 고용진 더불어민주당 의원이 금감원으로부터 받은  자료에 따르면, 최근 2년간 암 입원 보험금 관련 분쟁조정은 1천800건이 넘는 것으로 나타났습니다.

법률방송 장한지입니다.

 

장한지 기자 hanji-jang@lawtv.kr



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강성옥 2020-08-10 19:20:42
KDB생명보험이 이럴 줄 알았으면 정말 없는 돈 아껴서 보험 가입 안했을텐데...
만약의 경우를 위해서 가입 했고
10년도 넘게 보험료만
꼬박 꼬박 자동이체로 잘 빠져 나갔는데
막상 다쳐서 통원 치료 받고 청구했는데
분명히 병명도 약관에 나와 있는거 맞는데
그런 것도 해당사항 없다고 문자만 연락왔어요
금융감독원에서 KDB생명 좀 자세히 조사 좀 해 주세요. 제발요. 저희는 아프고 힘이 없어요. 속상해요.
횡포 부리는 KDB생명 때문에 화나고 정말 억울해요