"보험약관에 지급횟수 제한 없으면 진료비 영수증 등 모아서 소액재판 청구"

▲ 상담자= 보험사랑 할머니랑 일이 있어서 제가 대신 상담접수를 했는데요. 할머니가 10년 정도 됐는데 관절경 수술을 받으셨어요. 원래 관절이 안 좋으셔서 수술을 한 번 해야 한다고 하셔서 했는데 오른쪽 무릎 1/3 정도밖에 안 남을 정도로 많이 잘라내셨대요.

계속 물리치료가 없으면 걸어 다니기 힘들어하시고 아파하시고 해서 일주일에 4~5번 치료를 받고 있으셔요, 지금. 할머니가 예전에 보험에 가입해 두신 게 있어서 매달 40만원 정도를 꾸준히 받아오셨는데 작년 7월쯤 보험사에서 이거 너무 과하게 받는 거 아니냐고 자기네랑 연결된 대학병원에 자문을 구해보겠다고 한 뒤에 갑자기 일주일에 2~3번은 못해주겠다고 하는 거예요.

솔직히 억울하고 할머니도 너무 힘들어하시고 해서 금융감독원에 신청도 해봤고 조정도 받아봤는데 다 그냥 “알아서 조율해라” “협의해라” 이렇게 하고 별 도움은 안 되더라고요. 또 20년 만기이고 아직 7~8년은 남았는데 거의 8개월 정도를 할머니가 보험금도 못 받고 병원비도 나가고 매달 나가는 보험료도 매달 내고 계세요.

특약사양에 금액한도 이런 것도 전혀 없었는데 갑자기 그쪽에서 못준다고 하니까 너무 억울해서 보험사를 상대로 얘기를 다시 해봐야 하는 건지 어떻게 해야 하는 건지 해서 전화를 드렸어요.

▲ 전혜원 앵커= 그렇군요. 알겠습니다. 이게 또 할머니가 직접 해결하시기에는 많이 어려워서 저희가 꼭 도움을 드리고 싶습니다. 박민성 변호사님이 함께 이야기를 들으셨기 때문에 한 번 대화를 나눠보도록 할게요.

▲ 박민성 변호사(법무법인 에이스)= 네, 많이 답답하실텐데 보험약관상에는 아까 말씀해주셨는데 어떤 일정한 금액제한이라든지 횟수제한이 전혀 없다고 했는데 금융감독원에도 그런 얘기를 다 하셨던 거죠?

▲ 상담자= 네. 다 얘기 했는데 할머니가 오래 자금을 받아오셨어요. 그런 거 생각해서 보험사 편을 들어준 것 같기도 하고요.

▲ 박민성 변호사= 오래 받아오셨다는 게 5년 이상 이렇게 받아오신 건가요? (네.) 보험사에서는 갑자기 일방적인 통보를 했고 2회 내지 3회 정도는 못 준다고 했는데 전혀 안 준거예요, 아니면 그거에 맞춰서 일부만 주신 거예요? (전혀 안 주고 있어요.)

그러면 상당히 문제인데, 보통 보험계약을 할 때 약관이라는 거 있잖아요. 약관에는 보통 여러 가지 특약이 들어가는데 지금 말씀하신 것처럼 '통원자금'이라는 그런 특약이 예전에 넣어서 많이 판매를 했습니다.

그런데 아마도 인터넷을 찾아보시면 그 특약자금이 사실 보험 가입하는 입장에서는 좋은 경우도 많지만 그게 오래 지속이 되다보면 보험사 입장에서는 손실이 나는 경우가 많아요.

그래서 최근에 실무적으로 보면 통원자금의 조건을 개선한다든지 아니면 통원자금이 아예 없는 상품들도 나온다고 해요. 물론 이 경우에는 그 전에 통원자금의 횟수라든지 금액에 제한이 없는 특약을 하셨다면 당연히 받으실 수 있어요.

금융감독원에서 사정을 다 얘기했는데도 불구하고 자기들이 “해결해 줄 수 없다”고 하는 것은 금융감독원이 보험사에 얘기를 해서 그 부분을 지급하도록 강제적인 권한을 가지고 있거나 그런 역할을 할 수 없고 단지 보험사와 협의를 해서 한다든지 아니면 보험사와 조율해서 한다든지 그런 뜻이지 않았을까 싶어요.

그래서 만약에 보험회사가 전혀 그 뒤로 통원치료자금에 대해서 실비처리, 영수증을 제출하고 요구를 했는데도 불구하고 계속 지급하지 않다고 있다고 한다면 그 부분에 대해서는 법원의 문을 두드리실 수밖에 없어요.

▲상담자= 법원에서 해야 한다고 찾아보니까 나오기는 하던데 정확히 어떤 것을 해야할지 몰라서 아직 아무것도 못해봤거든요.

▲ 박민성 변호사= 지금 받으셔야 하는 금액이 실질적으로 통원했을 때 지출했던 비용이죠? (네.) 그 뒤로 추가적인 이후에 보험금을 받으실 게 있나요? (아니요. 아직 통원자금 하나밖에 없어요.) 그렇죠. 그러면 그동안에 받지 못했던 통원자금, 실제로 지출된 비용을 영수증을 당연히 받으셔야겠죠. 치료기관으로부터.

그 금액이 그동안 예를 들면 한달에 30만원이라고 하면 1년이면 360만원이잖아요. 그리고 지금까지 청구를 했는데도 불구하고 받지못한 금액을 계산하시고 그 다음에 “앞으로 치료가 완료될 때까지 통원치료자금에 대한 영수증을 지급해달라” 이런 내용으로 소송을 하셔야 해요.

그 소송은 사실 금액이 작기 때문에 소액재판으로 들어가거든요. 그래서 소장에 금액을 계산하신 다음에 그 내용으로 약관 있으시죠. 약관 첨부하고 그냥 편하게 내용을 쓰시면 돼요.

“언제 다쳤는데, 언제까지 아파서, 그 이후로 내가 통원할 때마다 금액을 청구하니까 계속 줘 왔다. 그런데 어느 시점부터 저쪽에서 자기네들 사정 얘기하면서 일방적인 통보로 우리가 청구했는데도 주지 않고 있다. 그러니까 지금 여태까지 주고 있지 않은 때부터 지금까지 내가 받아야할 돈 지급해 달라”라고 하고요.

소장을 쓸 때 불분명하지만 “내가 이 정도의 금액이 통원자금으로 예상될 것인데 그 금액 다 치료가 될 때까지 지급해 달라”라는 내용으로 소장형식이 있거든요. 양식이. 거기에 기재하셔서 제출하세요. 그럼 인지 송달료, 거기 법원에 접수할 때 드는 비용은 얼마 들지 않을 거예요.

그래서 접수하시면 법원에서 그것을 받아보고 당연히 상대방 보험사도 서류가 통지되거든요. 그러면 법원에 아마 다 정해준 기일에 가시면 법원에서 내용보고 상대방 보험회사에서 지급하라든지 아니면 일정한 금액 이것으로 조정하라든지 할텐데요.

우리가 청구하는 것이 약관상으로 명백하게 횟수라든지 금액제한이 없어서 당연히 받아야 할 금액이라고 하면 법원에서 ‘주라’고 판결할 수 있을 거예요.

 

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