유방 확대 수술은 무조건 보험금 지급 안된다?... 한 여대생의 보험금 수급 분투기

[법률방송뉴스] 의학용어로는 ‘유방 재건술’이라고 한다는데 한쪽 가슴이 제대로 자라지 않아 유방 확대 수술을 받았습니다.

그런데 보험사에선 가슴을 키우는 수술은 미용이나 성형 수술에 해당한다며 보험금 지급을 거부합니다. 

어떻게 해야 할까요 ‘법률구조공단 사용설명서’, 김태현 기자입니다.

[리포트]

경북 포항에 사는 남모씨는 어린 딸을 위해 현대해상에 ‘어린이 종합보험’에 가입했습니다.

그런데 딸이 중학교 2학년이 되던 무렵 2차 성징이 나타났는데 어떻게 된 일인지 한쪽 가슴만 자라고 한쪽 가슴은 자라지 않는 ‘유방 부동’ 증상이 나타났습니다.

좀 더 시간이 흐르면 괜찮아지겠지 싶었지만 대학생이 되도 상태는 나아지지 않았고 결국 딸은 한쪽 유방에 대한 재건 수술을 받았습니다.
  
하지만 보험사는 유방 확대 수술은 보험금 지급 대상이 아니라며 수술비 1천 3백만원 지급을 거부했고, 이에 남씨는 법률구조공단을 찾아가 도움을 요청했습니다.

[조필재 변호사 / 대한법률구조공단]
“쌍꺼풀 수술을 한 것과 마찬가지로 성형수술 받은 거니까 보험금 지급할 수 없다. 그래서 자녀의 어머님이 보험회사 상대로 보험금 지급 청구소송을 제기를 했고 저희 공단에 찾아오셔서 그때 이제 제가 수임을 하게 됐고...”

일단 국민건강보험법은 “신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 유방확대·축소술 등 미용목적 성형수술은 요양급여 지급 제외 대상”으로 규정하고 있습니다.

이 규정을 근거로 보험업계에선 관행적으로 그 이유와 원인을 불문하고 유방 확대술에 대해선 보험금 지급을 거부해 왔습니다.

유방암 수술을 받은 경우에만 예외적으로 유방 확대술에 보험금이 지급되는데 남씨의 딸은 여기에도 해당하지 않은 난감한 상황이었습니다.

이에 공단은 재판에서 남씨 딸의 경우 미용 목적이 아닌 질병 치료 차원의 유방 확대 수술임을 강조했습니다.   

[조필재 변호사 / 대한법률구조공단]
“‘폴란드 증후군’이라고 선천적으로 태어날 때부터 이런 증상을 갖고 있는 친구가 나중에 여러 가지 증상이 발달할 수 있는데... 이 친구는 선천적으로 질병이 있었고 질병의 발현 증상 중 하나가 유방이 발달하지 않은 것이기 때문에 이것은 질병치료 목적으로...”

법원도 공단 손을 들어줘 미용 목적이 아닌 질병 치료 목적에 해당한다며 원고 일부 승소로 판결했습니다.

이에 따라 법원은 건강보험이 적용되지 않는 경우 의료비의 40%를 지급하도록 한 보험사 약관에 따라 전체 수술비의 40%에 해당하는 금액을 지급하라고 판결했습니다.

소송을 수행한 법률구조공단 소속 조필재 변호사는 ”유방 확대술은 무조건 미용 목적이라며 보험금 지급을 거부해온 보험업계의 부당한 관행을 깨는 계기가 될 것“이라고 판결 의의를 밝혔습니다. 

법률방송 김태현입니다.