요양병원 입원치료비는 암보험금 지급대상이 아니다?... 보험사 약관 어떻게 돼있나

[법률방송뉴스=유재광 앵커] 너무 고통스러워서 ‘요양병원’에 입원해 암 치료를 받았습니다. 이 요양병원 입원치료비 보험금 지급 여부를 놓고 환자단체와 보험사들이 지난한 힘겨루기를 벌이고 있다고 합니다. ‘이슈 플러스’, 신새아 기자가 나와 있습니다.

오늘(23일) 금감원 앞에서 암환자들의 규탄 집회가 열렸다고요.

[기자] 네, ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’ 회원들이 오늘 금감원 앞에서 “부당하게 지급하지 않고 있는 보험료를 달라”는 집회를 한 건데요. 오늘이 처음이 아니고 2017년 11월부터 시작해서 오늘이 벌써 21번째 규탄 집회입니다.

이들 암환우 모임은 암 치료과정 중에서 발생되는 통증이나 부작용 때문에 자택에서 통원 치료가 어려워 요양병원에 입원한 환자들입니다.

그런데 대다수 보험사들에선 이 요양병원 입원치료비에 대해선 '직접치료'가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않는다고 합니다. 이에 환우 모임은 보험금 지급과 보험사에 대한 금감원 특별감사를 요구하며 시위를 벌이고 있는 겁니다.

김근아 암환우 모임 대표의 말을 한번 들어보시죠.

[김근아 공동대표 / 보험사에 대응하는 암환우 모임]

“대다수 보험사들은 암 입원보험금 부지급을 위해 10여년 간 아주 오랫동안 온갖 악행으로 고의적 범죄를 저질러 왔음에도 감독기관의 비호 아래, 감독기관의 방기 아래 암환자들의 민원은 계속해서 방치되고 있고...”

[앵커] 요양병원이든 어디든 아무튼 암 치료를 받았다는 건데 보험사들은 어떤 명분으로 보험금 지급을 거부하고 있는 건가요.

[기자] 네. 앞서 잠깐 언급했는데 요양병원 입원치료가 암에 대한 직접치료가 아니라는 게 보험사들이 내세우는 이유입니다.

쉽게 말해 요양병원에 입원해 있으면 어떤 식으로든 도움이 된다는 건 알겠는데 가령 암환자가 등산하면 건강에 좋다고 해서 등산비용까지 보험금으로 지원할 수는 없는 것 아니냐 이런 입장입니다.

그러면서 보험사는 '정 그러면 요양병원 입원치료가 필요하다는 대형병원 주치의 소견서를 받아와라. 그러면 고려해 보겠다' 이런 입장입니다.

[앵커] 보험사들이 그렇게 나오면 암 환자들이 주치의 소견서 받아다 보험사에 주면 되는 것 아닌가요.

[기자] 네, 그게 그런데 말처럼 쉽지가 않은 문제인 것 같습니다. 암환우 모임에 따르면 약간 의료계 관행처럼 타 의료기관, 특히 요양병원 같은 경우엔 ‘이게 치료에 직접적으로 필요한 의료행위다’라는 소견서를 의사들이 잘 안 써준다고 합니다.

보험사들이 이런 점을 알고 이를 악용해 ‘주치의 소견서를 가져오라’는 꼼수를 부리고 있다는 것이 암환우 모임의 주장입니다.

[앵커] 암환우 모임은 그러면 뭐를 근거로 보험사에 보험금 지급을 요구하는 건가요.

[기자] 네, 주치의 소견서를 요구하는 자체가 보험사의 횡포이자 꼼수라는 계 암환우 모임의 주장입니다.

일단 생명보험 표준약관 ‘보험금 지급 의무’ 조항을 보면 “보험회사는 피보험자에게 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험수익자에게 중도보험금, 만기보험금, 사망보험금, 장해보험금, 입원보험금 등의 약정한 보험금을 지급한다”고 ‘입원보험금’이 적시돼 있습니다.

이 약관 조항에 따라 대학병원이든 동네병원이든 요양병원이든 입원보험금을 지급하면 되는데 보험사들이 엉뚱한 소리를 늘어 놓으면서 보험금 지급을 거부하고 있다는 것이 암환우 모임의 주장입니다.

[앵커] 직접치료인지 아닌지 불명확해서 보험금을 줄 수 없다는 얘기는 그러면 어떻게 되는 건가요.

[기자] 네, 이에 대해서도 암환우 모임은 금감원에 보험사 약관 조항의 ‘직접치료’ 인정 범위와 관련된 질의를 보내 회신을 받았다고 하는데요.

일단 보험금 지급약관 4조는 직접치료의 의미를 “암 또는 상피내암을 치료함에 있어 의료경험칙상 관련 있는 의료행위를 의미” 한다고 돼 있습니다.

이에 대해 금감원은 “암 또는 상피내암에 대한 직접적인 치료의 형태는 방사선 요법, 항암제 투여 등에 제한되지 않고 관련 질병의 발병 시기 등 개별적인 사안에 따라서 직접적인 형태의 치료는 달라질 수 있다”고 환우 모임 질의에 회신했습니다.

보통 ‘암치료’ 하면 떠올리는 항암제 투여, 꼭 이런 것들만 직접치료가 아니고 다양한 치료 방법이 있을 수 있다는 게 금감원의 유권해석입니다.

[앵커] 약관이 그렇게 돼 있고 금감원 해석이 그렇다면 금감원이 보험사에 보험금을 지급하라고 하면 되는 거 아닌가요.

[기자] 네, 금감원이 바로 그걸 안 하고 있다는 것이 암환우 모임의 질타입니다. 보험 계약을 체결한 환자가, 국민들이 보험사와 개인적 소송을 통해 이겨야만 보험금을 받아낼 수 있다면 보험약관이 왜 필요하며 금감원은 왜 필요하냐는 것이 암환우 모임의 성토입니다.

금감원과 거대 보험사들이 무슨 유착관계가 있지 않다면 이럴 수는 없다는 게 암환우 모임의 주장인데요. 박삼재 암환우 모임 공동대표의 말을 한 번 직접 들어보시죠.

[박삼재 공동대표 / 보험사에 대응하는 암환우 모임]

“이런 보험사의 위법행위들 그런 자료들을 금감원에다 다 제시를 했는데 금감원이 오히려 보험사를 두둔하는 오히려 비호하는 당연히 금감원이 우리 암 환우들의 민원을, 나의 억울함을 해결해줄 줄 알았는데...”

암환우 모임이 오늘 시위를 금감원 앞에서 연 것도 바로 이 같은 이유 때문인데요. 보험사들은 요지부동, 나 몰라라 하고 있으니 보험사들의 위법 행위가 개선될 수 있도록 금감원이 제발 좀 나서달라는 것이 암환자 모임의 요구입니다.

[앵커] 암환우 모임 주장이 사실이라면 정말 억울할 것 같은데 사실이라면 이런 생활 적폐들은 반드시 근절되고 책임을 물어야 할 것 같네요. 오늘 잘 들었습니다.